Вторичная надпочечниковая недостаточность. Врожденная гиперплазия коры надпочечников. Врожденная гиперплазия коры надпочечников симптомы


симптомы, лечение, диагностика, признаки, причины

Причины врожденной гиперплазии коры надпочечников

Термин «врожденная гиперплазия коры надпочечников» объединяет целую группу заболеваний, обусловленных дефектами ферментов стероидогенеза. Тяжелый дефицит или полное отсутствие активности этих ферментов приводят к нарушениям половой дифференцировки, артериальной гипертонии, синдрому потери соли или надпочечниковой недостаточности. Наиболее распространены мутации генов, кодирующих 21-гидроксилазу - CYP21A2 (90-95% случаев), значительно реже — 11β-гидроксилазу (CYP11B1) и 18-гидроксилазу (CYP11B2). Относительная недостаточность глюкокортикоидов ведет к повышению уровня АКТГ, что стимулирует синтез андрогенов. Уровень андрогенов возрастает, так же как и уровни предшественников кортизола. В тяжелых случаях вирилизация у девочек происходит еще внутриутробно. При неклассических формах врожденной гиперплазии коры надпочечников активность ферментов выше и секреция кортизола достаточна, однако повышенная функция надпочечников у девочек и женщин приводит к гиперандрогении после наступления полового созревания.

Выявление недостаточности 21-гидроксилазы

Клиническими признаками недостаточности 21-гидроксилазы у грудного ребенка могут быть потеря соли, наружные половые органы промежуточного типа и артериальная гипотония; для подтверждения диагноза измеряют базальный утренний (до 8:00) уровень 17-гидроксипроге-стерона в сыворотке (показатели от 6 нмоль/л и выше требуют исключить врожденную гиперплазию коры надпочечников, уровень более 300 нмоль/л однозначно указывает на классическую форму заболевания). После измерения базального уровня 17-гидроксипрогестерона выполняют тест с синтетическим аналогом АКТГ тетракозактидом.

Если в семье есть ребенок с врожденной гиперплазией коры надпочечников и родители при последующей беременности согласны в случае необходимости на проведение пренатальной терапии, проводится генодиагностика. Чтобы изолировать аллели гена и выявить мутации, требуются образцы ДНК родителей. ДНК плода, полученную из клеток ворсин хориона, анализируют на наличие мутаций, обнаруженных у отца или матери, и на наличие Y-хромосомы. Анализ должна выполнять лаборатория, имеющая большой опыт подобных исследований.

Лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников

Детям с классическими формами врожденной гиперплазии коры надпочечников назначают заместительную терапию глюкокортикоидами, а при сольтеряющей форме или повышенной активности ренина плазмы — и минералокортикоидами. Предложены различные схемы лечения; согласованные рекомендации Международного общества эндокринологов предусматривают назначение гидрокортизона и флудрокортизона, а также дополнительно 1—2 г/сут хлорида натрия в период младенчества. Не следует пытаться полностью нормализовать уровень 17-гидроксипрогестерона ввиду риска передозировки ГКС. Нужно устранить избыток андрогенов без назначения высоких доз глюкокортикоидов зачастую очень трудно. После того как период роста организма завершится, больного часто переводят на препарат более длительного действия (преднизон, преднизолон или дексаметазон), который нужно принимать на протяжении всей жизни, хотя гидрокортизон остается терапевтической опцией.

При неклассических формах врожденной гиперплазии коры надпочечников надпочечниковой недостаточности обычно не бывает, однако прием глюкокортикодов подавляет секрецию АКТГ и тем самым способствует снижению уровней андрогенов, вызывающих ускоренное созревание скелета, угри, гирсутизм.

Цель пренатального лечения — предотвратить развитие наружных половых органов промежуточного типа; для этого матери назначают дексаметазон. Он проникает через плацентарный барьер, подавляя у плода секрецию АКТГ, а следовательно, и андрогенов. Поскольку развитие половых органов приходится на I триместр, лечение начинают, как только подтверждается наличие беременности, и прекращают, если пренатальная диагностика показывает наличие нормального плода женского или мужского пола. С точки зрения статистики необходимость продолжать лечение имеется в одном случае из восьми. Хотя этот метод успешно достигает своей цели, его долговременные побочные эффекты в отношении детей изучены слабо; кроме того, его применение сопряжено с осложнениями у матери. Таким образом, в настоящее время данный метод остается экспериментальным, и все согласны с тем, что проводить лечение должна опытная бригада, состоящая из специалистов разного профиля.

При наружных половых органах промежуточного типа многим новорожденным девочкам требуется их хирургическая коррекция. Ее обычно проводят в грудном возрасте, а в позднем подростковом или в зрелом возрасте, если нужно проводят дополнительную операцию. Здесь также крайне важно, чтобы операцию выполняли опытные врачи.

Лечение стертых форм ВГКН

Патогенетическим подходом при стертых формах ВГКН является супрессия гипоталамо-гипофизарного звена и снижение продукции надпочечниковых андрогенов, что достигается назначением глюкокортикоидов.

Препаратами выбора являются дексаметазон и преднизолон, назначаемые в малых дозах (преднизолона или дексаметазона) один раз в сутки перед сном.

В нашем исследовании показана терапевтическая эффективность преднизолона и дексаметазона, которые назначались в средних дозах 3,9 мг/м2 и 0,34 мг/м2 соответственно. На фоне терапии у пациенток нормализовались уровни 17-ОНР, тестостерона, андростендиона, ДЭА. Причем нормализация уровней андрогенов отмечалась как при чистой надпочечниковой гиперандрогении, так и при смешанной форме гиперандрогении, когда у пациенток сформировался вторичный поликистоз яичников.

Клинически положительная динамика лечения выражалась в установлении регулярного менструального цикла, появлении овуляторных циклов по данным измерения базальной температуры. Эти клинические эффекты чаще отмечались у пациенток с надпочечниковой гиперандрогенией.

Сроки лечения глюкокортикоидами при стертой форме ВГКН остаются предметом дискуссий. Оптимальные сроки терапии составляют от 3 до 9 мес. Необходимо подчеркнуть, что если пациентка заинтересована в наступлении беременности, следует рекомендовать ей пытаться беременеть на фоне глюкокортикоидной терапии. В случаях отсутствия эффекта от лечения глюкокортикоидами у пациентки должны быть использованы все современные средства индукции овуляции.

Глюкокортикоиды не уменьшают выраженность гирсутизма и другие проявления андрогенной дермопатии. Выраженное уменьшение косметических проявлений при гиперандрогенных состояниях любой этиологии достигается при использовании периферического блокатора кожных рецепторов к андрогенам — ципротерон ацетата. Клиническая эффективность препарата в отношении гирсутизма показана многими отечественными и зарубежными исследователями. При лечении женщин с неклассической ВГКН ципротерон ацетатом отмечается незначительное снижение уровня андрогенов в крови, а при яичниковой гиперандрогении отмечается выраженное снижение андростендиона и тестостерона, что достигается за счет антигонадотропного эффекта препарата. В больших дозах (200 мг/сут) ципротерон угнетает продукцию АКТГ в гипофизе, однако в обычно используемых дозировках (20 мг и менее), даже при длительном приеме, угнетения кортикотроп-ной активности гипофиза не наблюдается.

В последние годы весьма популярными становятся комбинированные препараты, в которых совмещены антиандрогенный препарат и эстрогены. Хорошо зарекомендовал себя препарат Диане-35. Сочетание контрацептивного, антигонадотропного, антиандрогенного эффектов позволило широко использовать этот препарат при гиперандрогенных состояниях различной этиологии. По данным различных авторов, уменьшение выраженности проявлений андрогенной дермопатии отмечается у 43-85% больных.

К новым препаратам с антиандрогенной активностью можно отнести препарат Ярина. Одна таблетка препарата содержит 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг дроспиренона. В настоящее время дроспиренон является уникальным прогестагеном, который обладает антиандрогенной и антиминералокортикоидной активностью. В исследованиях показано снижение частоты таких проявлений андрогенной дермопатии, как гирсутизм, акне, жирная себорея. Анти андрогенный эффект достигается за счет блокирования рецепторов к андрогенам в коже. За счет антиминералокортикоидного эффекта дроспиренона нивелируются побочные явления, связанные с приемом эстрогенов, такие как повышение артериального давления, уменьшая таким образом тяжесть предменструального синдрома.

Известен и активно используется так называемый «эффект отмены» комбинированных эстрогенгестагенных препаратов, выражающийся в наступлении овуляции и беременностей в первые месяцы после прекращения лечения. Сочетанная терапия глюкокортикоидами и антиандрогенами, целесообразность и возможные преимущества такой комбинации в настоящее время обсуждаются.

Хирургическое лечение

При определении пола у больных с ВГКН рекомендуется ориентироваться на генетический пол, что особенно актуально у лиц женского пола с дефектами 21-Г, 11β-Г, 3β-ГСД, имеющих нормальные внутренние гениталии и потенциально способных к деторождению. Исключение составляют пациентки с полной маскулинизацией наружных гениталий, особенно если заболевание поздно диагностировано, и ребенок рос и воспитывался как мальчик более чем несколько месяцев.

Операция проводится в 2 этапа. На первом этапе, который должен проводиться как можно раньше (желательно до 2 лет), осуществляется резекция гипертрофированного клитора, формирование малых половых губ из кожи клитора. В итоге вид наружных гениталий приобретает феминное строение.

Второй этап проводится через 2—3 года после начала менархе и называется феминизирующей пластикой наружных гениталий. Задачами этого этапа является рассечение урогенитального синуса с формированием раздельных отверстий влагалища и уретры. Распространенными методами феминизирующей пластики наружных гениталий являются в настоящее время интроитопластика U-образным кожным лоскутом по W. Hender и Y-образное рассечение урогенитального синуса и интроитопластика М-образным кожным лоскутом по Протасову. Существующие методы не всегда позволяют устранить гипоспадию, а также добиться естественного внешнего вида гениталий в постоперационном периоде (отсутствует задняя спайка). В ряде случаев в позднем послеоперационном периоде происходит оволосение кожного лоскута, из которого сформирована задняя стенка интроитуса.

А. Б. Окулов и соавт. разработали оригинальную методику пластики Т-образным кожным лоскутом с восстановлением задней спайки и выведением отверстия уретры в функционально выгодное положение. Это позволило создать практически идеальный косметический вид наружных гениталий в послеоперационном периоде с восстановлением мочеиспускания по женскому типу.

Наблюдение больных с ВГКН

Несмотря на значительный прогресс в понимании молекулярно-генетических механизмов ВГКН, тактика ведения пациентов с этим заболеванием остается не до конца отработанной. Если в детском и подростковом возрасте основными задачами являются обеспечение нормальных соматического и полового развития, то после прекращения роста акценты смешаются на нормализацию функционирования половых желез, реализацию сексуального потенциала, осуществление детородной функции и обеспечение общего удовлетворительного состояния.

У детей необходим более частый контроль показателей компенсации, скорости линейного роста в периоды от рождения до 2 лет и после начала пубертата.

Целесообразно исследовать уровни альдостерона и его предшественников в крови, что может дать дополнительную информацию о состоянии системы ренин—ангиотензин—альдостерон, особенно у взрослых больных, когда минералокортикоидные нарушения имеют скрытый характер и не проявляются клинически. Вопрос о диагностической ценности мониторинга АКТГ остается дискутабельным в связи со значительной вариабельностью уровня этого гормона в ответ на стрессовые факторы, которым может быть для больного сам факт забора крови.

Обязательной является ежегодная визуализация надпочечников, яичек у мужчин и органов малого таза у женщин, так как при длительной декомпенсации ВГКН возможно формирование новообразований в надпочечниках и из зачатков надпочечников в гонадах.

Женщины и девушки с ВГКН должны наблюдаться гинекологом, по возможности специально подготовленным для работы с данным контингентом больных.

В связи с внедрением методов молекулярно-биологической диагностики некоторые авторы считают целесообразным исследовать спектр мутаций гена CYP21 у пациентов с явными формами ВГКН с целью прогнозирования тяжести течения заболевания, необходимости комбинированной терапии глюко- и минералокортикоидами.

Очень важным аспектом для достижения наилучшей компенсации является постоянный контакт с лечащим врачом. Даже при традиционном терапевтическом подходе в сочетании с возможностью осуществлять регулярный гормональный и клинический мониторинг, при тесном контакте с врачом возможно добиться значительного улучшения показателей роста, функционирования гипофизарно-гонадной системы и фертильности, что повышает качество жизни и социальный статус этих больных.

Это подтверждает и наш опыт работы. В Санкт-Петербурге для создания условий как можно более полной адаптации пациентов с ВГКН с 1995 г. существует ассоциация «Вторая жизнь», которая на сегодняшний день объединяет 95 семей, в которых дети страдают классическими формами ВГКН. Задачами данной ассоциации являются организация медицинского наблюдения и гормонального мониторинга за пациентами с момента рождения, коррекция терапии, а также обучение родителей больных детей, улучшение психологической и социальной адаптации пациентов и их семей.

Для осуществления этих задач в работе ассоциации участвуют педиатр-эндокринолог, эндокринолог взрослой сети, гинеколог, медицинский психолог, что позволяет осуществлять комплексное и преемственное динамическое наблюдение за пациентами с ВГКН.

За время работы ассоциации сведена к нулю летальность детей от кризов надпочечниковой недостаточности, значительно уменьшилась потребность в стационарном лечении, улучшились показатели компенсации пациентов, снизилась частота нарушений менструальной функции у девушек. В России опыт работы такой организации является уникальным и приближается к мировым стандартам наблюдения за этими больными. При условии комплексного наблюдения и обследования больных с ВГКН возможно добиться их полной социальной, трудовой, психологической адаптации в обществе.

www.sweli.ru

Вторичная надпочечниковая недостаточность. Врожденная гиперплазия коры надпочечников

 

 

Этиология

 

Вторичная надпочечниковая недостаточность чаще всего развивается в тех случаях, когда после длительного применения высоких доз активных глюкокортикоидов (что приводит к угнетению ГГНС) их внезапно отменяют или слишком быстро снижают их дозу. Такая опасность существует у больных лейкозом, астмой (особенно при переходе с пероральных на ингаляционные препараты кортикостероидов), диффузными болезнями соединительной ткани или другой аутоиммунной патологией, а также у тех, кто перенес трансплантацию какого-либо органа или нейрохирургическую операцию. Как долго можно вводить глюкокортикоиды и в какой дозе, чтобы избежать угнетения гипоталамуса и гипофиза, неизвестно, но считается, что при недельном их применении в количестве, на порядок превышающем физиологическую секрецию кортизола, препараты можно отменять сразу, а не постепенно. С другой стороны, при приеме детьми с лейкозом больших доз дексаметазона для восстановления функции надпочечников после отмены препарата требуется больше 2 мес. Надпочечниковая недостаточность у таких больных часто проявляется при последующих инфекциях или хирургических вмешательствах.

Вторичная надпочечниковая недостаточность. Врожденная гиперплазия коры надпочечников1

 

При нарушении функции гипоталамуса или гипофиза может возникать дефицит АКТГ, сопровождающийся обычно дефицитом и других гипофизарных гормонов в частности ГР и ТТГ. К дефициту АКТГ чаще всего приводят деструктивные процессы в области гипофиза, связанные, например, с краниофарингиомой и герминомой. Во многих случаях хирургическое удаление или лучевая терапия опухолей располагающихся по средней линии мозга, сопровождаются еще большим повреждением гипофиза. В очень редких случаях причиной дефицита АКТГ является аутоиммунный гипофизит.

Встречаются и врожденные дефекты гипофиза, которые метут распространяться на  оседние структуры средней линии мозга, например зрительные нервы или прозрачную перегородку. В последнем случае патология носит название септооптической дисплазии, или синдрома де Морсъе. Гипофизарные расстройства могут быть следствием и более тяжелых нарушений развития головного мозга, таких как анэнцефалия и голопрозэнцефалия. Эти нарушения, как правило, носят спорадический характер, хотя наблюдались отдельные случаи их аутосомно- рецессивного наследования. В ряде семей у родных братьев и сестер был обнаружен изолированный дефицит АКТГ. Развитие прогрессирующей недостаточности АКТГ и кортизола бывает и при множественном дефиците гипофизарных гормонов вследствие мутаций гена PROP1. В арабских семьях встречается аутосомно-рецессивная изолированная недостаточность КРГ.

Вторичная надпочечниковая недостаточность. Врожденная гиперплазия коры надпочечников2

 

Клинические проявления

Поскольку при вторичной надпочечниковой недостаточности дефект кроется не в надпочечниках и ренин-ангиотензиновая система остается интактной, то секреция альдостерона сохраняется. Таким образом, признаки и симптомы этого состояния ограничиваются проявлениями дефицита кортизола — гипогликемией у новорожденных или ортостатической артериальной гипотонией и слабостью у детей более позднего возраста. Электролитный обмен, как правило, не нарушен.

У некоторых детей с патологией гипофиза наблюдаются лицевые аномалии по средней линии. При гипоплазии зрительных нервов имеются явные нарушения зрения, характерный блуждающий нистагм обычно обнаруживается лишь через несколько месяцев после рождения.

 

Лечение

Для предотвоащения ятрогенной вторичной надпочечниковой недостаточности (т. е. связанной с хроническим применением глюкокортикоидов) следует использовать наименьшие эффективные дозы синтетических гормонов и в течение как можно более короткого времени. Этого осложнения глюкокортикоидной терапии можно избежать быстрым снижением доз до уровня, эквивалентного физиологическим потребностям (примерно 10 мг/м2 в сутки), с последующим уменьшением их в течение нескольких недель. Такой режим обеспечивает восстановление функции коры надпочечников. Больные с анатомическими повреждениями гипофиза должны пожизненно получать глюкокортикоиды. Минералокортикоидная терапия им не нужна.

Вторичная надпочечниковая недостаточность. Врожденная гиперплазия коры надпочечников3

 

Врожденная гиперплазия коры надпочечников и родственные заболевания

Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН) — это группа аутосомно-рецессивных наследственных нарушений биосинтеза кортизола. При дефиците кортизола возрастает секреция АКТГ, что приводит к гиперплазии коркового вещества надпочечников и, как следствие, усиленному образованию промежуточных продуктов стероидогенеза. В зависимости от нарушений конкретных ферментативных этапов этого процесса могут возникать признаки и симптомы дефицита или избытка минералокортикоидов, неполной вирилизации или преждевременного полового развития у мальчиков и вирилизации или полового инфантилизма у девочек.

 

Врожденная гиперплазия коры надпочечников вследствие недостаточности 21 -гидроксилазы

21-гидроксилаза стероидов кодируется двумя генами:

расположенными на участке между локусами HLA-B и HLA-DR хромосомы 6р21.3 рядом с двумя генами 4-го компонента комплемента (JC4A и С4В). В этот кластер входят и многие другие гены. Активным геном 21-гидроксилазы является CYP21. Последовательность нуклеотидов в гене CYP21P на 98 % совпадает с последовательностью CYP21, но из-за 9 присутствующих в нем мутаций он не транскрибируется (псевдоген). Более 90 % мутаций, приводящих к недостаточности 21-гидроксилазы, представляют собой рекомбинации между CYP21 и CYP21P.

Повреждающие мутации псевдогена CYP21P, перенесенные на ген CYP21, по-разному сказываются на ферментативной активности. При некоторых из них синтез фермента вообще не происходит, другие же представляют собой миссенс-мутации, т. е. приводят к заменам аминокислот в структуре белка, при которых фермент сохраняет 1-50 % нормальной активности. Тяжесть заболевания зависит от характера мутаций. Так, больные с синдромом потери соли являются носителями мутаций в обоих аллелях гена, что полностью лишает белок ферментативной активности. У смешанных гетерозигот по разным мутациям тяжесть заболевания определяется в основном степенью сохранности менее поврежденного аллеля.

Вторичная надпочечниковая недостаточность. Врожденная гиперплазия коры надпочечников4

 

Дефицит альдостерона и кортизола. Поскольку 21-гидроксилирование необходимо для синтеза, как кортизола, так и альдостерона, при самой тяжелой форме болезни, характеризующейся потерей соли, имеется дефицит обоих гормонов. На долю этой формы приходится около 75% случаев классической недостаточности 21-гидроксилазы. Проявления дефицита кортизола и альдостерона, как и механизмы развития соответствующих признаков и симптомов, в принципе не отличаются от стандартных. Они включают:

  • прогрессирующую потерю массы тела;

  • анорексию;

  • рвоту;

  • обезвоживание;

  • слабость;

  • артериальную гипотонию;

  • гипогликемию;

  • гипонатриемию;

  • гиперкалиемию.

Вторичная надпочечниковая недостаточность. Врожденная гиперплазия коры надпочечников5

 

Все эти симптомы обычно проявляются в 2-недельном возрасте. В отсутствие лечения уже через несколько дней или недель развиваются сосудистый коллапс, сердечные аритмии и наступает смерть.

От первичной надпочечниковой недостаточности, имеющей другие причины, ВГКН отличается тем, что при этом заболевании накапливаются предшественники стероидных гормонов, образующиеся на этапах биосинтеза, предшествующих заблокированной ферментативной реакции. Из-за дефицита кортизола возрастает секреция АКТГ, что приводит к гиперплазии коры надпочечников и увеличению уровня предшественников в сотни раз. При недостаточности 21-гидроксилазы возрастают концентрации 17-гидроксипрогестерона и прогестерона. Прогестерон и, вероятно, другие метаболиты действуют как антагонисты минералокортикоидных рецепторов и поэтому усиливают проявления дефицита альдостерона.

Накапливающийся в избытке 17-гидроксипрогестерон переходит на путь синтеза андрогенов. Это обусловливает секрецию надпочечниками большого количества андростендиона, который на периферии превращается в тестостерон. Усиленный синтез андрогенов при недостаточности 21-гидроксилазы начинается у плода на 8-10-й неделе внутриутробного периода, нарушая формирование женских наружных половых органов.

Вторичная надпочечниковая недостаточность. Врожденная гиперплазия коры надпочечников6

 

На ранних стадиях внутриутробного развития наружные половые органы плодов мужского и женского пола одинаковы. В норме у плода женского пола из полового бугорка образуется клитор, из уретральных складок — малые половые губы, а из губно-мошоночных складок — большие половые губы. У плода мужского пола наружные половые органы формируются под влиянием тестостерона, который секретируют яички. Половой бугорок увеличивается и образует головку полового члена, уретральные складки соединяются в тело полового члена и мочеиспускательный канал, а губно-мошоночные складки сращиваются, образуя мошонку. Под влиянием тестостерона происходит также превращение вольфовых протоков в мужские внутренние половые структуры — предстательную железу, семявыводящие пути и придатки яичек, но для этого необходим более высокий уровень тестостерона, чем для формирования наружных половых органов. На развитие женских внутренних половых структур (шейки и тела матки и маточных труб) тестостерон не влияет. У плодов мужского пола эти структуры атрофируются под действием фактора регрессии мюллеровых протоков, который секретируется яичками.

Таким образом, при секреции надпочечниками плода большого количества андрогенов у девочек происходит маскулинизация наружных половых органов. Это проявляется увеличением клитора и частичным или полным сращением половых губ. Влагалище и уретра обычно имеют общее отверстие (мочеполовой синус). Клитор может быть настолько велик, что напоминает половой член, а поскольку уретра открывается ниже, новорожденных девочек иногда принимают за мальчиков с гипоспадией и крипторхизмом. При недостаточности 21-гидроксилазы с потерей соли степень вирилизации еще больше. Внутренние половые органы остаются нормальными, так как у девочек из-за отсутствия яичек фактор peгрессии мюллеровых проток не вырабатывается.

Вторичная надпочечниковая недостаточность. Врожденная гиперплазия коры надпочечников7

 

У девочек, головной мозг которых во внутриутробном периоде подвергался воздействию высокого уровня андрогенов, может меняться половое поведение. Они часто играют с машинками, а не с куклами. В зрелом возрасте у них слабо выражен материнский инстинкт. Среди них много лесбиянок, но большинство все же гетеросексуальны и мало кто причисляет себя к мужчинам.

У мальчиков с этим заболеванием наружные половые органы имеют нормальное строение, и диагноз поэтому нередко устанавливают лишь после появления признаков надпочечниковой недостаточности. Поскольку болезнь протекает быстро, вероятность смерти у мальчиков выше, чем у девочек. В настоящее время во многих странах существуют программы массового обследования новорожденных на ВГКН.

Вторичная надпочечниковая недостаточность. Врожденная гиперплазия коры надпочечников8

 

В отсутствие правильного лечения у больных детей обоего пола развиваются дополнительные признаки избытка андрогенов. У мальчиков с простой вирилизирующей формой недостаточности 21-гидроксилазы болезнь обычно распознается поздно, поскольку при рождении они выглядят нормальными, а надпочечниковая недостаточность у них развивается редко.

Признаки избыточной секреции андрогенов включают ускорение соматического роста и созревания костей. Поэтому в детском возрасте больные отличаются высоким ростом, но из-за преждевременного закрытия эпифизарных зон для больных зрелого возраста характерна низкорослость. Мышцы могут быть чрезмерно развиты, отмечается раннее лобковое и подмышечное оволосение, появляются угри и снижается тембр голоса. У мальчиков увеличиваются половой член, мошонка и предстательная железа, но яички обычно остаются маленькими, особенно в сравнении с размером полового члена. Иногда в яичках присутствуют эктопированные клетки коры надпочечника, которые гиперплазируются подобно клеткам самой коры и формируют опухоли яичек. У девочек продолжает увеличиваться клитор. Несмотря на сохранность внутренних половых органов, молочные железы не развиваются и менструации отсутствуют.

Сходные, но менее выраженные признаки избыточной секреции андрогенов наблюдаются и при неклассической форме недостаточности 21-гидроксилазы. В этих случаях уровень кортизола и альдостерона нормальный, наружные половые органы у девочек также имеют обычное строение. У детей обоего пола может иметь место преждевременное пубархе и раннее лобковое и подмышечное оволосение, а у женщин в дальнейшем — гирсутизм угревая сыпь, нарушение менструального цикла и бесплодие. Однако у многих больных заболевание протекает бессимптомно.

Вторичная надпочечниковая недостаточность. Врожденная гиперплазия коры надпочечников9

 

Лабораторные исследования

При синдроме потери соли все лабораторные показатели типичны для дефицита кортизола и альдостерона:

  • гипонатриемия;

  • гиперкалиемия;

  • ацидоз;

  • гипогликемия.

Однако эти сдвиги развиваются не ранее, чем через 1-2 недели после рождения. Содержание 17-гидроксипрогестерона в плазме значительно повышено, но в первые 2 -3 дня жизни оно высокое и у детей без недостаточности 21-гидроксилазы, особенно у больных или недоношенных. Суточный ритм 17-гидроксипрогестерона устанавливается одновременно с суточным ритмом кортизола и повторяет его. Уровень этого предшественника максимален по утрам и минимален ночью. Уровень кортизола в плазме у больных с синдромом потери соли, как правило, снижен. При простой вирилизирующей форме заболевания он часто остается нормальным, но оказывается явно ниже того, который должен быть при данном содержании АКТГ и 17-гидроксипрогестерона. Кроме 17-гидроксипрогестерона, в плазме больных девочек повышен уровень андростендиона и тестостерона. У мальчиков повышение уровня тестостерона выявить невозможно, поскольку у них в грудном возрасте содержание гормона и без того значительно выше, чем у детей более позднего возраста. Содержание 17-кетостероидов и прегнантриола в моче повышено, но в настоящее время эти показатели определяют редко, поскольку взять пробу крови у грудных детей гораздо легче, чем собирать суточную мочу. Уровень АКТГ повышен, но диагностическая ценность его определения не превышает ценности определения 17-гидроксипрогестерона. Активность ренина плазмы повышена, а содержание альдостерона в крови оказывается слишком низким, не соответствующим активности ренина. Однако в первые дни жизни активность ренина высока и у здоровых детей.

Вторичная надпочечниковая недостаточность. Врожденная гиперплазия коры надпочечников10

 

Наиболее надежным диагностическим методом для выявления недостаточности 21-гидроксилазы является определение уровня 17-гидроксипрогестерона до и через 30 или 60 мин после одномоментного внутривенного введения 0,125-0,25 мг тетракозактина. Существуют номограммы, по которым здоровых детей легко отличить от больных с неклассической и классической недостаточностью 21-гидроксилазы. У гетерозиготных носителей этого аутосомно-рецессивного заболевания содержание 17-гидроксипрогестерона после введения АКТГ обычно возрастает несколько больше, чем у детей без генетического дефекта, хотя показатели в значительной степени перекрываются.

У ребенка с наружными половыми органами промежуточного типа, прежде всего, необходимо тщательно исследовать их строение, найти отверстие мочеиспускательного канала, прощупать мошонку или половые губы и паховые области, а также выяснить наличие других анатомических аномалий. Если удается нащупать гонады, то это почти всегда яички, т. е. генетический пол ребенка — мужской. Присутствие или отсутствие матки и локализацию гонад устанавливают с помощью УЗИ. Для быстрого установления генетического пола ребенка определяют кариотип, исследуя X- и Y-хромосомы в интерфазных ядрах методом FISH. Все эти данные позволяют сообщить родителям генетический пол и особенности строения наружных половых органов ребенка еще до получения результатов гормональных исследований. При женском псевдогермафродитизме обнаружение матки и влагалища путем введения контраста в мочеполовой синус помогает выработке плана хирургического лечения.

Вторичная надпочечниковая недостаточность. Врожденная гиперплазия коры надпочечников11

 

Врожденная гиперплазия коры надпочечников вследствие недостаточности

В основе недостаточности 11р-гидроксилазы лежит мутация гена CYP11B1, расположенного на хромосоме 8q24. Этот ген кодирует фермент, катализирующий гидроксилирование 11-го углеродного атома 11-дезоксикортизола, приводящее к образованию кортизола. При недостаточности фермента кортизол не образуется и возрастает уровень АКТГ. Вследствие этого накапливаются предшественники, особенно 11-дезоксикортизол и дезоксикортикостерон, которые вступают на путь синтеза андрогенов, как это происходит и при недостаточности 21-гидроксилазы. Однако в этих случаях ген CYP11B2, кодирующий альдостеронсинтазу, не поврежден и синтез альдостерона не нарушается.

Недостаточность 11р-гидроксилазы отвечает за 5-8% случаев ВГКН и встречается с частотой 1:100 000-250 000 новорожденных. Выявлено более 30 различных мутаций гена CYP11B1. Болезнь наиболее распространена среди израильских евреев, выходцев из Северной Африки (1:15 000-17 000). Почти все больные этой этнической группы являются носителями мутации, приводящей к замене аргинина в положении 448 на гистидин (R448H) в молекуле фермента. Недостаточность 11р-гидроксилазы проявляется тяжелой классической и, реже, более легкой неклассической формой.

Хотя образование кортизола резко снижается, синтез альдостерона сохраняется. При интактности альдостеронсинтазы из прогестерона образуется и некоторое количество кортикостерона. Поэтому у больных практически отсутствуют такие признаки надпочечниковой недостаточности, как артериальная гипотония, гипогликемия, гипонатриемия и гиперкалиемия. Примерно у 60-70% больных развивается артериальная гипертония, но они в течение многих лет могут обходиться без лечения. Артериальная гипертония обусловливается, по-видимому, высоким уровнем дезоксикортикостерона, который обладает минералокортикоидной активностью, или его метаболитов. После начала лечения гидрокортизоном могут временно возникать признаки минералокортикоидной недостаточности. Причиной этого служит, вероятно, острое подавление секреции дезоксикортикостерона на фоне атрофии клубочковой зоны в условиях хронического снижения активности ренина плазмы.

Вторичная надпочечниковая недостаточность. Врожденная гиперплазия коры надпочечников12

 

Для недостаточности 11р-гидроксилазы характерны те же признаки и симптомы, что и для 21 -гидроксилазы.

В плазме повышен уровень 11-дезоксикортизола и дезоксикортикостерона. Поскольку дезоксикортикостерон и его метаболиты обладают минералокортикоидной активностью, активность ренина плазмы падает, что приводит к снижению и уровня альдостерона, несмотря на сохранность ферментов его синтеза. Иногда развивается гипокалиеиический алкалоз.

Применяют гидрокортизон в тех же дозах, что и при недостаточности 21-гидроксилазы. У больных грудного возраста иногда возникает необходимость в кратковременном применении минералокортикоидов. В остальных случаях это обычно не требуется. Артериальная гипертония часто устраняется приемом глюкокортикоидов, но при длительной гипертонии приходится прибегать и к другим средствам, лучше всего использовать блокаторы кальциевых каналов.

 

Врожденная гиперплазия коры надпочечников вследствие недостаточности 3Р-гидроксистероиддегидрогеназы

Недостаточность ЗР-гидроксистероиддегидрогеназы встречается менее чем у 2 % больных с ВГКН. Этот фермент необходим для превращения А5-стероидов (прегненолона, 17-гидроксипрегненолона, ДЭА) в А4-стероиды (прогестерон, 17-гидроксипрогестерон и андростендион). При недостаточности фермента нарушается синтез кортизола, альдостерона и андростендиона, но возрастает секреция ДЭА. ЗР-гидроксистероиддегидрогеназа экспрессируется в коре надпочечников и половых железах и кодируется геном HSD3B2, расположенным на хромосоме 1. У больных с недостаточностью этого фермента обнаружено более 30 различных мутаций его гена.

Вторичная надпочечниковая недостаточность. Врожденная гиперплазия коры надпочечников13

 

При классической форме болезни не синтезируется ни кортизол, ни альдостерон, поэтому у больных грудного возраста могут возникать кризы, связанные с потерей соли. Дефицит андростендиона и тестостерона приводит к недостаточной вирилизации мальчиков. У них наблюдаются гипоспадии, а иногда и раздвоение мошонки и крипторхизм. Из-за повышения уровня ДЭА, обладающего слабой андрогенной активностью, у девочек отмечается некоторая вирилизация с увеличением клитора. Избыточная секреция ДЭА может быть причиной преждевременного адренархе. В подростковом и зрелом возрасте у женщин наблюдаются нарушения менструального цикла и синдром поликистоза яичников. Для мальчиков характерна та или иная степень гипогонадизма, хотя появление вторичных половых признаков не исключено. О дефекте фермента в яичках свидетельствует высокое отношение А5:А4-стероидов в сперме.

Основной признак данного заболевания — значительное повышение в плазме уровня А5-стероидов (17-гидроксипрегненолона и ДЭА), образующихся выше заблокированной ферментативной реакции. Поскольку вне надпочечников и гонад активность ЗР-гидроксистероиддегидрогеназы сохраняется, у больных может возрастать также уровень17-гидроксипрогестерона, что иногда приводит к ошибочному диагнозу недостаточности 21-гидроксилазы. При заболевании, сопровождающемся потерей соли, повышена активность ренина плазмы.

Легкое или умеренное повышение уровня ДЭА в сыворотке крови часто обнаруживается у детей с преждевременным адренархе и у женщин с признаками избыточной секреции андрогенов. Считается, что при этом имеется неклассическая форма недостаточности ЗР-гидрохсистероиддегидрогеназы. Однако в большинстве таких случаев не находят мутаций гена HSD3B2. По-видимому, истинная неклассическая форма этой болезни встречается крайне редко.

Как и при недостаточности 21-гидроксилазы, больные нуждаются в заместительной глюкокортикоидной и минералокортикоидной терапии соответственно гидрокортизоном и флудрокортизоном. При неполной вирилизации у больных, которых собираются воспитывать как мальчиков, размеры полового члена можно увеличить несколькими инъекциями депо-препаратов тестостерона в раннем грудном возрасте. Введение тестостерона может оказаться необходимым и в период полового развития.

Вторичная надпочечниковая недостаточность. Врожденная гиперплазия коры надпочечников14

 

Врожденная гиперплазия коры надпочечников вследствие недостаточности 17-гидроксилазы

Недостаточность 17-гидроксилазы лежит в основе менее 1 % случаев ВГКН. Один и тот же фермент CYP17 катализирует две разных. Врожденная гиперплазия коры надпочечников и родственные заболевания реакции:

  • во-первых, 17-гидроксилирование прегненолона и прогестерона с образованием соответственно 17-гидроксипрегненолона и 17-гидроксипрогестерона;

  • во-вторых, 17,20-лиазную реакцию, в результате которой 17-гидроксипрегненолон превращается в ДЭА и (в меньшей степени) 17-гидроксипрогестерон превращается в А4-андростендион.

ДЭА и андростендион служат предшественниками тестостерона и эстрогенов. 17-гидроксилаза экспрессируется в коре надпочечников и половых железах и кодируется геном, расположенным на хромосоме 10. Большинство мутаций этого гена сказывается, как на гидроксилазной, так и на лиазной активности фермента, но некоторые снижают только одну из его активностей.

У больных с недостаточностью 17-гидроксилазы не синтезируется кортизол, но сохраняется способность к синтезу кортикостерона. Поскольку кортикостерон обладает относительно высокой глюкокортикоидной активностью, надпочечниковая недостаточность в таких случаях не развивается. Однако в избытке образуется и непосредственный предшественник кортикостерона — дезоксикортикостерон, что может привести к развитию артериальной гипертонии, гипокалиемии и снижению секреции ренина и альдостерона, как при недостаточности 11-гидроксилазы. В то же время, в отличие от последнего заболевания, у больных с недостаточностью 17-гидроксилазы снижается синтез половых гормонов. Мальчики в этих случаях имеют женский фенотип (но в половых губах или паховых областях прощупываются гонады) или наружные половые органы промежуточного типа (мужской псевдогермафродитизм). У девочек обычно пубертатный период не наступает в соответствующее время. Возможность недостаточности 17-гидроксилазы у девочек следует учитывать при дифференциальной диагностике первичного гипогонадизма. Помимо повышения уровня дезоксикортикостерона, снижения активности ренина и содержания альдостерона и 17-гидроксилированных стероидов, для недостаточности 17-гидроксилазы характерно отсутствие реакции 1 кортизола и половых стероидов на введение АКТГ и ХГ соответственно.

Вторичная надпочечниковая недостаточность. Врожденная гиперплазия коры надпочечников15

 

Для подавления секреции дезоксикортикостерона и, тем самым, устранения артериальной гипертонии при недостаточности 17-гидроксилазы необходима заместительная глюкокортикоидная терапия. Могут потребоваться и другие гипотензивные средства. Девочкам пубертатного возраста нужна заместительная терапия эстрогенами. Детям генетически мужского пола в зависимости от выбранного пола воспитания вводят либо андрогены, либо эстрогены. Как и при синдроме резистентности к андрогенам, у генетических мальчиков, которых собираются воспитывать как девочек, во время или до начала полового созревания необходима гонадэктомия во избежание злокачественного перерождения яичек, находящихся в брюшной полости.

doctoroff.ru

узелковая и нодулярная формы, диагностика у женщин

Гиперплазия надпочечников – заболевание, которое приводит к серьёзной гормональной перестройке в организме человека. Учитывая органическую природу заболевания, единственное эффективное лечение в этом случае – операция. Но она часто противопоказана по каким-либо причинам, поэтому лечение заболевания чаще всего пожизненное.

Гиперплазия надпочечников

Явление гиперплазии – что это?

Гиперплазия тканей или органов – это увеличение их в размерах, которое сочетается с избыточной функцией. В этом плане различают три близких явления – гипертрофию, гиперплазию и гиперфункцию.

  • Гипертрофия – это увеличение массы и размера органа без изменения его функции (например, гипертрофия миокарда при заболеваниях сердца).
  • Гиперплазия – это усиление функции ткани или органа, которое сопровождается увеличением массы и размера, но не всегда значительным (гиперплазия надпочечников).
  • Гиперфункция – усиление функции органа или ткани без изменения его размера (гиперфункция щитовидной железы).

Все три состояния могут развиться практически в любом органе в зависимости от различных факторов. Читайте подробнее про то, как проверить надпочечники здесь.

ВРАЧИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Проблемы с щитовидкой и нарушение уровня гормонов ТТГ, Т3 и Т4 могут привести к серьезным последствиям таким как гипотиреоидная кома или тиреотоксический криз, которые нередко заканчиваются летальным исходом. Но эндокринолог Александр Аметов уверяет, что вылечить щитовидку даже в домашних условиях легко, нужно просто пить........ Читать далее »

Причины гиперплазии надпочечников

Причин, по которым ткань надпочечников подвергается избыточному развитию, мало. Чаще всего это наследственное состояние, которое является врождённым.

В некоторых случаях могут оказать влияние негативнее факторы, повлиявшие на мать и плод во время беременности:

  • эндокринные заболевания;
  • опухолевые процессы.

Симптомы

Симптомы гиперплазии зависят от того, какие именно области надпочечников поражены. Поскольку надпочечники вырабатывают несколько типов гормонов, то проявления гиперплазии – это симптомы избытка соответствующих гормонов.

Общие симптомы для любой формы гиперплазии надпочечников:

  • повышение артериального давления,
  • головные боли,
  • эмоциональная лабильность.

Гормоны коркового слоя надпочечников – кортикостероиды, которые подразделяют на глюкокортикоиды, минералокортикоиды, а также эта область коры выделяет небольшое количество мужских половых гормонов. Гормоны мозгового слоя – адреналин и норадреналин.

Избыток глюкокортикостероидов называется синдромом Иценко-Кушинга.

Он проявляется изменением внешнего вида пациента:

Врожденная гиперплазия

  • лицо становится одутловатым, круглым,
  • формируется так называемый бычий горб.
  • Появляется избыточное отложение жира на туловище, при этом конечности становятся тонкими.
  • Появляется избыточная потливость,
  • иммунитет значительно снижается,
  • на коже появляются различные мелкие гнойнички.
  • Различные бактериальные заболевания начинают протекать значительно тяжелее.
  • Ухудшается работоспособность,
  • пациент постоянно испытывает чувство жара,
  • эмоциональный фон становится нестабильным.
  • При наличии сахарного диабета его течение значительно ухудшается.

Избыток минералокортикоидов проявляется:

  • снижается количество мочи.
  • Эти гормоны являются частью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая снижает клубочковую фильтрацию и повышает артериальное давление.
  • При их избытке снижается количество мочи,
  • повышается артериальное давление,
  • появляются отёки,
  • развиваются симптомы избытка различных микроэлементов
  • боли в сердце,
  • нарушения сердечного ритма,
  • мышечные спазмы,
  • судороги.
  • При приёме любых лекарств легко развивается передозировка.

Избыток андрогенов особенно заметен у женщин:

  • голос становится грубее,
  • появляется избыточное оволосение на теле, в том числе растительность на лице.
  • Нарушается менструальный цикл, вплоть до полного прекращения менструаций.
  • Может развиться бесплодие.
  • У мужчин избыток андрогенов заметен не всегда. Здесь вы можете подробнее прочитать за что отвечает гормон андроген.

Избыток адреналина:

  • приводит к резкому снижению массы тела,
  • постоянно повышенному артериальному давлению,
  • болям в голове,
  • грудной клетке,
  • одышке.
  • На фоне этого состояния ухудшается течение сахарного диабета, гипертонической болезни, аритмии, бронхиальной астме, различных неврологических патологий.

Избыток адреналина и кортикостероидов провоцирует развитие язвенной болезни, усугубляет течение гастрита.

Формы гиперплазии

Форм гиперплазии существует довольно много в зависимости от того, какая именно их часть поражена. Различные формы поражения могут проявляться по-разному, в них по-разному проявляются симптомы избыточной выработки тех или иных гормонов надпочечников. Один из типов классификации основан на морфологических различиях.

Узелковая гиперплазия надпочечников

В этом случае процесс, как правило, двусторонний. В толще здоровых тканей надпочечника появляются узелки гиперплазии. Количество и строение узелков может быть различным.

Это наследственное заболевание, которое проявляется в позднем возрасте.

Ее характерные признаки:

  •  пигментные пятна на коже,
  • признаки поражения сосудов глазного дна (мушки перед глазами, затуманивание зрения).
  • Признаки повышенного артериального давления – головные боли, головокружения. Появляется общая слабость, судороги, спазмы гладкой мускулатуры.

Диффузная гиперплазия надпочечников

При диффузной гиперплазии патологическому процессу подвергается значительный участок ткани надпочечника. Отдельных патологических образований в коре надпочечников выявить не удаётся, поэтому УЗИ не даёт достоверных результатов.

Процесс так же чаще всего двусторонний. Может сочетаться с узелковой формой (диффузно-узелковая форма). Проявления разнообразны – могут появиться симптомы избытка любых гормонов надпочечников.

Нодулярная гиперплазия надпочечников

Похожа на узелковую, но области поражения коры – крупные узлы, а не мелкие узелки. Чаще всего развивается у детей и подростков.

Проявляется:

  • синдромом Иценко-Кушинга,
  • эмоциональной нестабильностью,
  • признаками сахарного диабета.
  • Это чаще всего наследственное состояние, которое выявляется через несколько лет жизни.
  • Один из характерных признаков – остеопороз.

Несмотря на действие, которое оказывают на организм минералокортикоиды, если их количество остаётся нормальным, но повышается количество остальных гормонов, развивается сольтеряющая форма гиперплазии, когда с мочой выделяется избыточное количество микроэлементов.

Микронодулярная гиперплазия надпочечников

Микронодулярная форма по своей структуре похожа на нодулярную, но узелки мелкие, поражается чаще всего мозговое вещество.

  • Заболевание проявляется избытком адреналина и норадреналина,
  • повышенным давлением.

Гиперплазия медиальной ножки надпочечника.

Чаще всего односторонний процесс, возникающий как следствие опухолевых поражений. Выявляется во взрослом возрасте. Проявляется симптомами избытка мозговых гормонов надпочечников, и синдромом Иценко-Кушинга. Могут быть признаки избытка других надпочечниковых гормонов.

Гиперплазия коры надпочечников

Это самое частое заболевание:

  • проявляется синдром Иценко-Кушинга.
  • Может сочетаться с избытком мужских половых гормонов.
  • Чаще всего врождённая.
  • В этом случае у девочек преобладают мужские черты внешности, первые месячные приходят поздно или вообще не приходят.
  • Девочки с врождённой гиперплазией коры надпочечников часто страдают бесплодием.
  • У мальчиков проявляется только синдромом Иценко-Кушинга.

Гиперплазия надпочечников у взрослых

У взрослых гиперплазия надпочечников может возникнуть как следствие наследственных изменений, которые проявляются только в позднем возрасте, или быть приобретённой – результат опухолевых поражений, избыточной терапией кортикостероидными гормонами.

В зрелом возрасте встречаются узелковые и диффузно-узелковые поражения, гиперплазия медиальной ножки. Это наиболее распространённые формы гиперплазии надпочечников. Их проявления тем более сильны, чем старше пациент.

Гиперплазия левого надпочечника

Изолированная гиперплазия только одного надпочечника встречается реже, чем двусторонний процесс, но, тем не менее, она возможна. Левый надпочечник поражается чаще, чем правый.

Чаще всего симптомы гиперплазии надпочечников в этом случае выражены слабее, чем при двустороннем процессе. Но интенсивность проявлений – только приблизительный диагностический признак, не дающий точной картины заболевания.

Чаще всего в такой форме протекает микронодулярная гиперплазия.

Диффузная гиперплазия левого надпочечника

  • Это врождённое состояние, которое проявляется кушингоидными чертами лица,
  • у девочек – преобладанием мужских черт внешности,
  • поздним приходом месячных.
  • Как правило, протекает легче, чем аналогичное поражение обоих надпочечников.
  • В некоторых случаях это заболевание может быть диагностировано очень поздно, например, при обследовании бесплодной пары.

Узловая гиперплазия левого надпочечника

Узловая, или нодулярная, гиперплазия левого надпочечника диагностируется обычно в детском или подростковом возрасте.

При этом состоянии:

  • развивается ранний сахарный диабет,
  • депрессивные состояния,
  • мышечные судороги.
  • Изолированное поражение левого надпочечника встречается довольно часто – процесс чаще односторонний, чем двусторонний.

Узелковая гиперплазия левого надпочечника.

При этом состоянии:

  • повышение артериального давления и связанные с этим симптомы – нечёткость зрения, мелькание мушек перед глазами,
  • головные боли,
  • эмоциональная лабильность
  • снижение работоспособности.

Учитывая, что заболевание обычно проявляется в позднем возрасте, его проявления часто принимают за эссенциальную артериальную гипертензию. Но препараты, обычно назначаемые для контроля артериального давления, не имеют эффекта в случае гиперплазии левого надпочечника.

Гиперплазия правого надпочечника

Встречается реже, чем гиперплазия левого надпочечника. Клиническая картина одних и тех же форм патологического процесса в правом и левом надпочечнике одинакова, поэтому для того, чтобы установить местонахождение патологического очага, необходимы инструментальные методы диагностики (МРТ, КТ, УЗИ).

Узловая гиперплазия правого надпочечника

При узловом поражении правого надпочечника, которое чаще всего является врождённым, чаще проявляются признаки избытка андрогенов, поэтому чаще его диагностируют у девочек, хотя настоящая статистика заболеваемости примерно одинакова вне зависимости от пола.

Врождённая гиперплазия надпочечников

Большая часть форм гиперплазии надпочечников – врождённая или имеет наследственный фактор. Но это заболевание крайне редко проявляется сразу при рождении, гораздо чаще его диагностируют в подростковом или взрослом возрасте, а иногда и у пожилых людей. Гиперплазия надпочечников может стать случайной находкой на УЗИ, при этом не проявляясь никакими симптомами.

Диагностика

Диагностировать гиперплазию надпочечников не так просто, как кажется на первый взгляд. С одной стороны, её проявления достаточно характерны, с другой – их часто можно принять за проявления каких-либо других болезней.

Кроме того, существует множество невыраженных форм, при которых симптомы заболевания не бросаются в глаза.

В этом случае пациент может страдать гиперплазией надпочечников длительное время, но не обращать внимания на явные проявления болезни. Поставить точный диагноз может только специалист.

Клинический осмотр

Гиперплазия

Осмотр пациента выявляет характерные изменения внешности:

  • распределение подкожного жира по кушингоидному типу,
  • андрогенные черты у женщин,
  • сероватый оттенок кожи,
  • деформации костей при сольтеряющем типе заболевания.
  • Опрос пациента позволяет выявить изменения аппетита, поведения, расстройства различных функций организма.

Лабораторная диагностика

Для выявления функциональных признаков гиперплазии надпочечников:

  1. Биохимический анализ крови показывает существенные изменения многих показателей – содержания микроэлементов, изменение лейкоцитарной формулы, стойкое повышение уровня глюкозы.
  2. Отдельно назначается анализ крови на гормоны, который выявляет избыток тех или иных биологически активных веществ.
  3. Повышенное количество кортизола или адреналина выявляется и в моче. В ней же обнаруживается нарушение соотношения различных микроэлементов, появление в ней сахара, что является одним из важных признаков сахарного диабета. О том, что обозначает повышенный кортизол у женщин читайте здесь.
  4. Иммунологические методы выявляют наличие антител к гормонам надпочечников.

Эти методы позволяют не только выявить факт наличия антител, но и количественно определить степень повышения уровня гормонов. Для наиболее точного подтверждения используются нагрузочные пробы.

Рентгенологические методы

Для выявления очагов поражения надпочечников проводятся:

  • КТ,
  • ангиография с контрастированием,
  • МРТ.
  • УЗИ, самый простой из инструментальных методов, назначают редко, поскольку его результаты не всегда точны.

Данные инструментальных методов позволяют определить форму гиперплазии, область и степень поражения. В случае если решается вопрос об операции, эти методы исследования позволяют определить необходимый объём вмешательства.

Что нужно обследовать?

Чтобы точно установить диагноз, необходимо пройти множество исследований, иногда процесс диагностики может занять несколько месяцев.

Необходимо провести несколько различных анализов крови и мочи, несколько инструментальных методов исследования, в спорных случаях применяется биопсия надпочечника под контролем УЗИ.

Некоторые из этих манипуляций приходится проводить повторно, потому что с первого раза установить точный диагноз не удаётся.

Как обследовать?

Порядок обследования зависит от того, как именно проявляется заболевание. Часто врождённая гиперплазия надпочечников диагностируется во время обследования на различные другие заболевания, поэтому определить единый порядок обследования довольно сложно.

В любом случае сразу после выявления признаков гиперплазии надпочечников необходимо пройти полный курс обследования.

Наши читатели рекомендуют!Для профилактики и лечения заболеваний щитовидной железы наши читатели советуют "Монастырский Чай". Он состоит из 16 самых полезных лекарственных трав, которые обладают крайне высокой эффективностью при профилактике и в лечении щитовидной железы, а также при очищении организма в целом. Эффективность и безопасность Монастырского чая неоднократно доказана клиническими исследованиями и многолетним терапевтическим опытом. Мнение врачей... »

Лечение

Гиперплазия надпочечников – хроническое заболевание, поэтому лечебные меры приходится принимать всю жизнь.

  • Самый эффективный способ избавиться от заболевания – операция, но она может быть противопоказана по ряду причин.
  • Другое обязательно направление – гормональная терапия, приём препаратов, сдерживающих избыточное выделение гормонов.
  • Симптоматические средства применяются по необходимости для борьбы с внешними проявлениями и улучшения самочувствия пациента.

Лечение узелковой гиперплазии надпочечников

  • При узелковой гиперплазии основной упор в лечении делается на гормональные препараты.

Как это ни парадоксально, но для лечения избытка глюкокортикостероидов используются препараты глюкокортикостероидов – преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон.

  • Обязательно назначаются симптоматические средства и диета.
  • В некоторых случаях возможна частичная резекция коры надпочечников.

Лечение врождённой гиперплазии коры надпочечников

Операция в этом случае не показана. Пациенту, у которого выявлена врождённая гиперплазия коры надпочечников, необходимо:

  • соблюдать строгую диету с ограничением углеводов,
  • строго регламентированным содержанием соли и жидкости.
  • Из медикаментозных препаратов применяются гормональные средства,
  • у девочек обязательно назначение гормональных контрацептивов и антиандрогенная терапия.

К какому специалисту обратиться?

Для лечения гиперплазии надпочечников необходимо обратиться к эндокринологу.

Профилактика

Специфической профилактики не существует. Есть методы генетического консультирования, которые позволяют предупредить родителей о возможном риске развития заболевания у ребёнка.

К мерам профилактики у взрослых можно отнести:

  • рациональный подход к назначению кортикостероидов (при воспалительных процессах, например),
  • своевременное выявление опухолевых процессов.

Прогноз при гиперплазии надпочечников

Прогноз очень зависит от формы заболевания и скорости его прогрессирования.

  • Прогноз для жизни в большинстве случаев благоприятный, кроме очень тяжёлых форм.
  • Трудоспособность обычно сохраняется, но при некоторых формах может быть потеряна.
  • Полное излечение невозможно.

diabet911.com

симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

Причины

В основном гиперплазия надпочечников является генетически обусловленной. Если у кого-то из родителей в анамнезе стояло данное заболевание, высока вероятность, что и ребёнок родится с подобной патологией надпочечника. В клинической практике чаще всего встречаются случаи, когда развитие гиперплазии вызвано недостаточной выработкой фермента 21-гидроксилазы.

Причинами развития врождённой гиперплазии у ребёнка также могут стать:

  • токсикоз при беременности,
  • функциональные сбои в организме,
  • приём некоторых групп медикаментов,
  • низкий уровень гидрокортизона в крови.

Гиперплазия надпочечников классифицируется по таким видам:

  • гипертоническая,
  • вирильная,
  • сольтеряющая.

Для каждого типа заболевания характерны отдельные клинические проявления.

Дисфункцию надпочечников также могут спровоцировать такие факторы, как:

  • частые стрессы,
  • нервные и психологические перегрузки,
  • эмоциональная неустойчивость.

Данные состояния могут стать причиной избыточной выработки кортизола.

Симптомы

Недостаток в организме фермента 21-гидроксилазы проявляется в нескольких вариантах  - в простой форме и сольтеряющей.

Чаще всего определяется простая форма гиперплазии, которая развивается у ребёнка ещё до рождения. Патология диагностируется сразу же после рождения и имеет ярко выраженные симптомы:

  • женские половые органы у девочек имеют строение по мужскому типу,
  • мужские половые органы значительно увеличены в размерах,
  • кожа более тёмного оттенка из-за повышенной пигментации.

У детей заболевание сопровождается опережением роста и физического развития, ранним половым созреванием с сопутствующим увеличением половых органов. По мере взросления половые органы девочек всё больше похожи на мужские. Стремительный рост продолжается до достижения длины тела 150 см. Затем рост останавливается. Поэтому дети с гиперплазией надпочечников, как правило, низкорослые.

Признаки гиперплазии с потерей солей такие же и для простой формы заболевания. Но патология переносится тяжелее. При данной форме существует большой риск развития надпочечной недостаточности, которая может привести к летальному исходу. У ребёнка при хорошем аппетите отмечается снижение массы тела, малыш часто срыгивает, появляется сильная рвота и понос, проявляются признаки обезвоживания организма, сердцебиение учащается, движение крови по сосудам замедляется. В таких случаях необходимо незамедлительном порядке обратиться к врачу за неотложной помощью.

Гиперплазия надпочечника также может протекать в скрытой форме, когда сразу проявления заболевания незаметны. Первые признаки становятся явными только в период полового созревания. У девочек патология сопровождается такими проявлениями:

  • быстрым ростом и стремительным набором веса,
  • рост волос на лице,
  • развитая мускулатура,
  • раннее начало менструации.

Менструальный цикл не налажен, что в дальнейшем приводит к бесплодию.

У маленьких пациентов мужского пола заболевание может протекать бессимптомно. Можно отметить только слишком быстрое половое развитие, раннюю эрекцию и увеличенные размеры полового члена и недоразвитость мошонки. С возрастом можно выявить, что половые органы производят малое количество сперматозоидов, что является причиной бесплодия.

Диагностика гиперплазии надпочечников у ребёнка

Для постановки диагноза гиперплазии надпочечников необходимо сдать анализ крови и мочи на содержание гормонов и ферментов. Врач проводит анализ данных, позволяющий выявить наличие такого заболевания у родителей и близких родственников. Также проводится генетический анализ.

Для выявления врождённой гиперплазии проводится неонатальный скрининг на 4 сутки после рождения ребёнка. Для этого проводят исследование пяточной крови младенца на содержание гормона 17-гидропсипрогестерона.

Осложнения

Гиперплазия надпочечников может привести к серьёзным последствиям, среди которых:

  • бесплодие,
  • острая надпочечная недостаточность,
  • кровоизлияние в мозг,
  • летальный исход.

При подозрении на гиперплазию надпочечников или при наличии генетической предрасположенности к данному заболеванию, необходимо обратиться к врачу для обследования и лечения.

Вовремя начатое лечение заболевания, не отягощённого осложнениями, прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Лечение

Что можете сделать вы

Гиперплазия надпочечников – это сложное заболевание, требующее незамедлительного комплексного лечения. При первых же признаках заболевания необходимо обратиться к врачу, иначе развитие патологии может привести к серьёзным последствиям и даже летальному исходу.

Что делает врач

Лечение гиперплазии надпочечников основано на гормональной терапии. Врач назначает гормональные препараты в зависимости от возраста пациента, типа заболевания и степени тяжести. В качестве медикаментозной терапии применяются глюкокортикоиды. Детям подросткового возраста для нормального формирования вторичных половых признаков назначаются андрогены (пациентам мужского пола) и эстрогены (пациентам женского пола).

При тяжёлой степени развития патологии может быть назначено хирургическое лечение, когда наружные половые органы сложно отнести к женскому или мужскому типу. Такие операции проводятся детям в возрасте до года. В тяжёлых случаях хирургическое вмешательство может проводиться и в старшем возрасте.

Если заболевание протекает без осложнений, прогноз лечения благоприятный. Кроме того, своевременное лечение способствует правильному росту и развитию малыша в дальнейшем.

При сольтеряющей форме гиперплазии существует высокий риск развития острой надпочечной недостаточности. Лечение в таких случаях необходимо проводить до достижения малышом возраста одного года.

Профилактика

Поскольку заболевание в большинстве случаев носит наследственный характер, его развитие может начаться ещё в утробе матери. Поэтому женщине, у которой в анамнезе имеется патология надпочечников, необходимо пройти генетическое обследование до и во время беременности. В начале беременности необходимо сделать анализ хориона, в после рождения малыша провести неонатальный скрининг пяточной крови новорождённого. Это поможет своевременно выявить заболевание и безотлагательно начать лечение.

Чтобы свести к минимуму риск развития гиперплазии, будущей маме необходимо тщательно следить за своим здоровьем, придерживаться правильного питания, вести умеренно активный образ жизни, принимать меры по укреплению иммунитета, стараться избегать стрессов.

Оцените материал:

спасибо, ваш голос принят

Статьи на тему

Показать всё

Также смотрят

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании гиперплазия надпочечников у детей. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг , как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как гиперплазия надпочечников у детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга гиперплазия надпочечников у детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить гиперплазия надпочечников у детей и не допустить осложнений.

А заботливые родители найдут на страницах сервиса полную информацию о симптомах заболевания гиперплазия надпочечников у детей. Чем отличаются признаки болезни у детей в 1,2 и 3 года от проявлений недуга у деток в 4, 5, 6 и 7 лет? Как лучше лечить заболевание гиперплазия надпочечников у детей?

Берегите здоровье близких и будьте в тонусе!

detstrana.ru

какие симптомы сопровождают заболевание, какое лечение назначается?

Содержание статьи:

В некоторых случаях причиной гормональных нарушений является гиперплазия надпочечников. Гиперплазия — это усиленное образование и рост клеток ткани определенного органа. Участок, подвергшийся таким изменениям, сильно увеличивается в объеме, но его форма остается прежней. Такое состояние как гиперплазия встречается нечасто, и обычно она бывает врожденной. Заболевание развивается под воздействием определенных негативных факторов внешней или внутренней среды, а также передается по наследству.

Врожденная гиперплазия коры надпочечников представляет собой целую группу заболеваний, которая наследуются по аутосомно-рецессивному типу. При этом в организме нарушается синтез гормона кортизола, который выполняет очень важные функции. Дело в том, что гены, отвечающие за развитие гиперпластических процессов в надпочечнике, кодируют ферменты, которые участвуют в образовании стероидов. Стероидные вещества образуются в ходе сложных химических реакций из холестерина. Симптомы и степень выраженности заболевания зависят от того, какой ген был затронут. Иногда возникают несовместимые с жизнью изменения, а иногда симптомы бывают почти незаметными.

Формы и клинические проявления заболевания

обследование при болезни надпочечников

Врожденная гиперплазия надпочечников проявляется в виде классических и неклассических форм. К классическим относят:

  1. Недостаточность 20,22-десмолазы, её еще называют липоидной гиперплазией. Данная форма встречается редко, и примерно две трети детей с недостатком этого фермента не жизнеспособны. 20,22-десмолаза находится в половых железах и в корковом веществе надпочечников, и при ее недостатке наблюдается дефицит всех видов стероидных гормонов. Если ребенок все же выжил, то у него обнаруживается тяжелейшая надпочечниковая недостаточность. Половое развитие всегда происходит с задержкой.
  2. Гиперплазии надпочечников при недостатке 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы сопровождаются потерей соли. Но иногда выделение гормона альдостерона бывает в норме. У мальчиков отмечается нарушение половой дифференцировки. Иногда может встречаться полноценный женский фенотип. Вторичные половые признаки часто развиваются нормально, лишь в некоторых случаях наблюдается гинекомастия. У девочек может быть развитие внешних половых органов по мужскому типу, это связано с усиленной секрецией мужских половых гормонов во внутриутробном периоде. На данный момент функция яичников при данном типе нарушения изучена недостаточно.
  3. Врожденная диффузная гиперплазия надпочечников при недостатке 17-альфа-гидроксилазы встречается крайне редко. Описано всего лишь 180 случаев такой патологии. При этом нарушении наблюдаются симптомы недостаточности половых гормонов и глюкокортикоидов. У детей отмечается недостаток ионов калия — гипокалиемия и понижение артериального давления. У больных девочек задерживается половое развитие, а у мальчиков наблюдается псевдогермафродитизм. В случаях, когда патология не была диагностирована вскоре после рождения, дети, имеющие мужской генетический пол, воспитываются как девочки, потому что у них обнаруживаются половые органы, развитые по женскому типу. Яички остаются в брюшной полости либо паховых каналах и часто становятся случайной находкой при ультразвуковом исследовании. Иногда определяются половые органы промежуточного типа, и тогда пол ребенка считают мужским. Как правило, у таких мужчин и женщин отсутствуют волосы на лобке и в подмышечных впадинах.
  4. Врожденная диффузная гиперплазия надпочечника с недостаточностью 21-гидроксилазы — простая вирилизирующая форма.

Гиперплазия может быть причиной некоторых заболеваний. Например, при болезни Кушинга в 35-40% случаев отмечают гиперплазию левого и правого надпочечника. Обычно такая патология определяется у людей среднего или старческого возраста потому, что выраженность симптомов нарастает медленно. Узловая гиперплазия характеризуется наличием одного или нескольких узлов, которые могут быть очень мелкими, а иногда достигают нескольких сантиметров в диаметре. Узлы состоят из нескольких долек, и между самими узлами определяется также гиперплазированная ткань железы. Такая гиперплазия иногда описывается как нодулярная.

Микронодулярная гиперплазия надпочечников возникает по причине длительного стимулирующего воздействия адренокортикотропного гормона на ткань железы, что приводит к формированию аденомы надпочечника. Его кора подвергается гиперпластическим изменениям и секретирует большое количество кортизола в ответ на усиленную стимуляцию АКТГ. Поэтому мелкоузловая гиперплазия расценивается как АКТГ-зависимая форма синдрома Кушинга. В клинической практике гиперплазии часто принимают за опухоли надпочечников, что нередко становится причиной неправильного лечения.

При неклассических формах наблюдаются такие симптомы: раннее появление волос на лобке и в подмышечных впадинах, увеличенное количество андрогенов, высокий рост, костный возраст не соответствует реальному, раннее окостенение ростовых зон, гирсутизм, угревая сыпь, аменорея, облысение висков, бесплодие. У новорожденных детей эти признаки, естественно, определить нельзя, поэтому диагноз ставится в период полового созревания или в зрелом возрасте. Поэтому ранее это состояние называли приобретенной или поздно начинающейся гиперплазией надпочечных желез.

Подробная информация о работе надпочечников выложена в видео:

Как развивается заболевание? Главным звеном патогенеза заболевания является нарушение образования гормона кортизола. Когда он в постоянном дефиците, по принципу обратной связи усиливается синтез АКТГ в гипофизе, и развивается гиперплазия надпочечных желез. Чаще встречается узловая или диффузная гиперплазия левого надпочечника. Также АКТГ стимулирует образование стероидов. Поэтому у пациентов наблюдается не только повышенное количество стреоидов, которые формируются на этапах, предшествующих тому, который заблокирован, но и тех, которые минуют его. Многие формы гиперплазии характеризуются усиленной выработкой андрогенов надпочечников, поэтому происходит вирилизация девочек. Именно поэтому ранее это состояние называли адреногенитальным синдромом.

Как диагностируется заболевание?

Для гиперпластических изменений в надпочечниках характерно многообразие нарушений обмена веществ и симптомов. Симптомы зависят от того, какие гормоны группы глюкокортикоидов в организме в избытке или недостатке. Для диагностики обычно применяют метода ИФА и РИА. Что это такое? ИФА — иммуноферментный анализ, проводится для того, чтобы определить количество гормона в сыворотке крови. Как вспомогательный метод используют определение этих гормонов в моче. Это требуется для подтверждения диагноза либо оценки эффективности терапии. Для того чтобы узнать, на каком этапе произошла блокировка процесса образования стероидов в организме, необходимо определить, какие кортикостероиды в недостаточном количестве, а какие – в избыточном. Гормоны, которые формируются дальше от блокированного этапа — гормоны-продукты, определяются в большом количестве, потому что на периферии в них превращаются гормоны, которые образуются до блока — гормоны-предшественники. Для предупреждения ошибок с определением количества продуктов вычисляют соотношение «продукты – предшественники».

Если наблюдается тяжелая форма гиперплазии, то гормоны-предшественники повышены очень сильно, и поэтому при диагностике не возникает трудностей. Умеренные либо легкие формы заболевания отличить труднее. Требуется проба с АКТГ. Пациенту внутривенно вводится его синтетический аналог — тетракозактид, и через 1 час оценивается уровень стероидов в сыворотке крови. Для подтверждения результата пробы концентрацию стероидов измеряют в первый раз через 30 минут, а во второй раз – через 1 час. Также иногда делают пробу с дексаметазоном, который подавляет выработку АКТГ гипофизом, поэтому количество стероидов в сыворотке крови становится меньше.

Какие лечебные мероприятия применяются?

В основном назначают медикаментозную терапию гормональными препаратами, в тяжелых случаях показано хирургическое лечение. Из глюкокортикоидов применяются преднизолон, гидрокортизон, преднизон, кортизона ацетат, дексаметазон либо их сочетания. Существуют различные схемы введения этих веществ. До сих пор не определено, какая схема является наилучшей. В некоторых случаях показано применение двух либо трех равных доз гормонов в сутки, а иногда назначают общую дозу в утреннее время или же во второй половине дня. Когда имеет место повышенная секреция минералокортикоидов либо андрогенов, применяют самые минимальные дозировки кортикостероидных гормонов, что в достаточной степени угнетает их продукцию в организме человека.

О лечении надпочечников рассказано в видео:

Детям, у которых диагностирован синдром с потерей соли, показано назначение минералокортикоидов. Грудным детям для восстановления солевого баланса и восполнения потери солей рекомендуется добавлять к ежедневному рациону от 1 до 3 г кухонной поваренной соли в сутки. Дефицит ионов натрия успешно восполняется. Когда при врожденной гиперплазии коркового вещества надпочечных желез наблюдается недостаток половых гормонов, для того чтобы простимулировать формирование вторичных половых признаков в подростковом возрасте, показано лечение эстрогенами у девочек и андрогенами у мальчиков.

Хирургические операции показаны в крайних случаях. Обычно это делают при наличии наружных половых органов промежуточного типа. Операция направлена на то, чтобы скорректировать строение половых органов в соответствии с генетическим полом ребенка. Оперативное вмешательство предпочтительнее проводить в первый год жизни только при стабильном состоянии ребенка. На современном этапе пациентам с истинным ускоренным половым развитием и недостатком 21-гидроксилазы назначают аналоги гормона гонадолиберина в комплексе с глюкортикоидами. Возможно, данный метод лечения поможет добиться увеличения роста пациентов.

Основные цели терапии — снижение выработки адренокортикотропного гормона, профилактика надпочечниковой недостаточности и уменьшение выделения андрогенов надпочечными железами. Чтобы снизить секрецию андрогенов, требуется контролировать содержание промежуточных веществ, которые находятся в цепи образования гормонов за ферментом, блок которого произошел. Содержание этого вещества нормализуется благодаря регулированию доз гормона кортизола. Но подавить формирование андрогенов корой надпочечников можно только назначением дозировки кортизола, превышающей среднюю потребность в заместительном лечении.

Очень большие количества кортизола с высокой вероятностью могут оказывать необратимые воздействия на развитие и рост ребенка. К тому же часто бывает нелегко правильно подобрать такую дозу глюкокортикоидов, которая нормализует уровень андрогенов и при этом не нарушит процессы роста в организме. Поэтому в качестве вспомогательного лечения применяют минералокортикоиды либо антиандрогены в комплексе с дозами глюкокортикоидов, которые не подавляют рост.

Прогноз для жизни всегда благоприятен, если нет осложнений заболевания. При правильном лечении дети нормально живут и развиваются. При потере солей прогноз менее благоприятен, потому что существует высокий риск возникновения острой недостаточности надпочечных желез. При вирилизирующих формах, если лечение было своевременным и корректным, физическое и половое развитие протекает нормально. Если терапия была поздней, сохраняется избыточное оволосение, низкий рост и осложнения, которые успели возникнуть из-за гипотонии.

dvepochki.ru

Гиперплазия коры надпочечников лечение | Gastro-Help

Гиперплазия надпочечников подразделяется на:

гипертоническую; вирильную; сольтеряющую.

Вирильный подтип связан с секреторной активностью андрогенов, в результате которой отмечается увеличение наружных половых органов, а также чрезмерное и раннее появление волос, угрей, стремительное развитие мускулатуры. Гипертоническая форма проявляется при усиленном действии андрогенов и минералокортикоидов, что негативно сказывается на сосудах глазного дна, почках и вызывает гипертензионный синдром. Сольтеряющая гиперплазия обусловлена повышенным продуцированием андрогенов на фоне отсутствия иных гормонов коры надпочечников. Этот тип патологии провоцирует гипогликемию и гиперкалиемию, грозящими обезвоживанием, снижением веса и рвотой.

Гиперплазия левого надпочечника

Надпочечник слева имеет форму полумесяца, его верхнепередняя поверхность ограничена брюшиной. Гиперплазия ткани железы относится к функционально-активным опухолям (чаще доброкачественного характера) и вызывает эндокринные нарушения.

Современная медицина открыла механизм формирования патологии на клеточном и молекулярном уровне. Приводятся факты, что гиперплазия левого надпочечника и продуцирование гормонов имеют взаимосвязь с изменениями в условиях межклеточного взаимодействия (наличие дефектов на участках ген и хромосом, присутствие гибридного гена или хромосомного маркера). Заболевание может быть как гормонально зависимым, так и не зависимым.

Показанием к хирургическому удалению служит выявление разрастания свыше 3см. Забрюшинная резекция проводится методом лапароскопии, позволяющей минимизировать послеоперационный период. Новообразования меньшей величины наблюдаются для оценки тенденции распространения очага гиперплазии. Кроме лапароскопического вмешательства возможно применение люмботомического доступа по Федорову слева.

Диффузная гиперплазия левого надпочечника

Диффузная гиперплазия левого надпочечника диагностируется в большинстве случаев заболеваний артериальной гипертензией. Состояние нередко подкрепляется головными болями, дисфункциями миокарда, патологиями глазного дна. Сердечная симптоматика объясняется задержкой натрия, гиперволемией, сужением сосудов и ростом сопротивления по периферии, активизацией рецепторов сосудистого русла к прессорному воздействию.

В состоянии пациента отмечают также мышечную слабость, присутствие судорог, дистрофические изменения мышечных и нервных структур. Нередко выявляется «почечный синдром», проявляющийся щелочной реакцией мочи, никтурией, сильной жаждой.

Диффузная гиперплазия левого надпочечника дифференцируется при помощи компьютерной либо магнитно-резонансной томографии. Посредством данных методов обследования удается выявить изменения в железе с достоверностью от 70 до 98%. Целью селективной флебографии является определение функциональной активности надпочечника с получением данных о количестве кортизола и альдостерона в крови.

Диффузная и диффузно-узловая гиперплазия коркового вещества связана со значительным повышением активности надпочечника. Консервативная терапия в этом случае дает слабые результаты, поэтому рекомендована односторонняя адреналэктомия. Одновременное наличие диффузной гиперплазии и альдостеромы имеет самый неблагоприятный исход даже в случае хирургического вмешательства.

Узловая гиперплазия левого надпочечника

Явление первичного гиперальдостеронизма напрямую связано с повышенным артериальным давлением, служащим важным клиническим признаком избытка альдостерона коркового слоя надпочечника. Варианты течения заболевания: диффузная или диффузно-узловая гиперплазия левого надпочечника/правого надпочечника (может быть двусторонняя) при наличии/отсутствии аденомы вторичного типа. Симптоматика включает сердечно-сосудистые (скачки давления, нарушение слуха и др.), мышечные (слабость, атрофия), почечные (никтурия, полиурия и т.д.) и нервные дисфункции (например, панические атаки).

В результате КТ или МРТ определяется округлое по форме, гипоэхогенное образование, которое легко принимается за аденому. По результатам анализов подтверждается увеличение выработки кортизола, альдостерона и ренина в крови. Исследования суточной мочи выявляют завышенные величины 17-КС и 17-ОКС. Внешне наблюдаются – повышенный рост волос, избыточный вес, наличие на теле растяжек.

Узловая гиперплазия левого надпочечника поддается лечению хирургическими методами с последующим поддержанием стабильного состояния гормон содержащими медикаментами.

Узелковая гиперплазия левого надпочечника

Понятия «семейной патологии Иценко-Кушинга», «семейного синдрома Кушинга с первичным адренокортикальным аденоматозом», «заболевание первичной адренокортикальной нодулярной гиперплазии», «АКТГ-неактивная болезнь Кушинга» и т.д. широко распространены в клинической практике. Под данной совокупностью терминологии подразумевается узелковая гиперплазия левого надпочечника либо правого надпочечника. В большинстве своем патология носит наследственный характер аутосомно-доминантного вида передачи. Формирование гиперплазии узелкового типа аргументируют аутоиммунной теорией. Особенностью заболевания считают функциональную обособленность коркового слоя надпочечника, которая выявляется в крови путем исследования уровня кортизола и АКГТ либо присутствием 17-ОКС в урине.

Узелковая гиперплазия левого надпочечника, описанная в ряде исследований, определяется по признакам кушингоидного синдрома манифестной или развернутой клинической картины. Чаще всего заболевание развивается скрыто с постепенным нарастанием симптоматики, зависящей от возраста пациента. Узелковой гиперплазии свойственны проявления вненадпочечникового происхождения, включающие пигментные пятна на коже, формирование опухолевых процессов различной локализации и неврологическая симптоматика.

Гиперплазия правого надпочечника

Надпочечник справа по форме напоминает треугольник, к его нижней части прилегает брюшина. Гиперплазия железы – достаточно распространенное заболевание, нередко выявляющаяся на запущенной стадии либо уже после смерти пациента. Сложность дифференцирования патологии, если болезнь не является наследственной, обусловлена бессимптомным течением патологии. Выявить опухоль в начале развития возможно благодаря УЗИ, МРТ или КТ. Проявления клинических симптомов болезни Иценко-Кушинга нередко подкрепляются данными эхоскопии с определением эхопозитивного новообразования сверху правой почки. Для окончательного подтверждения диагноза гиперплазия правого надпочечника проводят лабораторные тесты крови и мочи.

Гиперплазия носит диффузный или очаговый характер. Последняя форма подразделяется на макро- и микроузловую, которые при исследовании посредством ультразвука не отличаются от опухолевых процессов железы. Симптоматика заболевания разнообразна для каждого конкретного случая, включает артериальную гипертензию, сахарный диабет, мышечную слабость, изменения работы почечного аппарата и т.д. Клинической картине при этом свойственен как размытый, так и кризовый характер. Исходя из тяжести течения гиперплазии, возраста пациента и индивидуальных особенностей разрабатывается лечебная тактика, чаще включающая оперативное воздействие.

Узловая гиперплазия правого надпочечника

При синдроме Кушинга почти в 50% клинической практике наблюдается узловая гиперплазия правого надпочечника либо левого надпочечника. Подобное заболевание диагностируется у пациентов средней и пожилой возрастной группы. Болезнь сопровождается формированием нескольких либо одного узла, величина которых варьируется от пары миллиметров до внушительных размеров в сантиметрах. Строение узлов – долевое, а в пространстве между самими узелками расположен очаг гиперплазии.

Заболевание дифференцируется по внешним признакам – ожирение, истончение кожного покрова, мышечная слабость, остеопороз, диабет стероидного типа, снижение хлора и калия в крови, красные стрии на бедрах, животе и груди. Патология может развиваться скрыто без выраженных клинических симптомов, что значительно усложняет задачу врача-диагноста. С целью классификации патологии применяют лабораторные анализы крови и мочи, КТ и МРТ-исследования, гистологические пробы.

Лечение гиперплазии надпочечника справа основывается на диагностических данных и типа заболевания. В большинстве случаев показана хирургическая резекция, позволяющая нормализовать артериальное давление и вернуть пациента к полноценной жизни.

Врожденная гиперплазия надпочечников

Гиперплазия врожденного типа классифицируется по классическому и неклассическому течению. К классическим проявлениям заболевания относят:

липоидную форму патологии – достаточно редкая болезнь, связанная с недостатком фермента 20.22 десмолазы и дефицитом стероидных гормонов. В случае выживаемости у ребенка формируется тяжелая недостаточность надпочечников и торможение полового развития; врожденная гиперплазия надпочечников в результате нехватки 3β-гидроксистероиддегидрогеназы с выраженной солевой потерей. При этом у девочек из-за активной выработки мужских половых гормонов периода внутриутробного развития иногда выявляются внешние половые органы, сформированные в соответствии с мужским типом. Мальчики могут развиваться согласно женского фенотипа либо иметь сбои половой дифференцировки; диффузный подтип гиперплазии (нехватка 17α-гидроксилазы) – диагностируется очень редко. Патологии свойственны клинические проявления дефицита глюкокортикоидов и гормонов половой сферы. Малыши страдают от пониженного давления и гипокалиемии, связанных с отсутствием достаточного числа ионов калия. Для девочек при данном заболевании характерна задержка полового созревания, а для мальчиков – признаки псевдогермафродитизма; диффузного типа гиперплазия с недостатком 21-гидроксилазы относится к простым вирилизирующим формам.Вы здесь:Гиперплазия коры надпочечников Категория: Эндокринная система Просмотров: 3471

Гиперплазия коры надпочечников — основные симптомы:

СлабостьАтрофия мышцПигментация кожиНарушение памятиОтсутствие менструацииБесплодиеСахарный диабетСильная жаждаКолебания артериального давленияУвеличение весаПониженный иммунитетПотребность в ночном мочеиспусканииПоявление растяжекИзбыточное оволосениеПриступы паникиНарушение работы желудочно кишечного трактаВысокий ростОнемение мышцЗалысины на вискахЛуноподобное лицо

Гиперплазия коры надпочечников – патологическое состояние, при котором наблюдается стремительное умножение тканей, из которых состоят данные железы. В результате этого орган увеличивается в размерах и его функционирование нарушается. Недуг диагностируется как у взрослых мужчин и женщин, так и у маленьких детей. Стоит отметить, что чаще встречается такая форма патологии, как врождённая гиперплазия коры надпочечников. В любом случае болезнь является достаточно опасной, поэтому при появлении её первых симптомов следует незамедлительно обратиться в медицинское учреждение для проведения всестороннего обследования и назначения эффективного метода терапии.

При прогрессировании гиперплазии у женщин, мужчин или детей нарушается процесс секреции гормонов, таких как норадреналин, адреналин, андрогены, глюкокортикоиды и другие. Поэтому многие пациенты, у которых был выявлен недуг, страдают от бесплодия. Чаще страдают от гиперплазии именно женщины.

Этиология

Причины проявления симптомов гиперплазии у женщин, мужчин и детей при поражении правого, левого или обоих надпочечников будут разниться. В первую очередь они зависят от типа недуга. В основе прогрессирования патологии лежит повышенная секреция стероидных гормонов. К причинам, которые приводят к приобретённой форме недуга, относят следующие:

сильный стресс; нарушение метаболизма; болезнь Кушинга.

Врождённая форма гиперплазии надпочечников связана с развитием функциональных нарушений в организме женщины в то время, когда она вынашивала плод. Но не исключена и передача болезни на генетическом уровне.

К факторам, приводящим к проявлению симптомов гиперплазии коры надпочечников у взрослых и детей, относят:

нарушение работы гипофиза и гипоталамуса; генетические аномалии; врождённая автономия коры данных парных желез, которая передалась к потомству от родителей.

Классификация

Клиницисты выделяют четыре основные формы прогрессирования гиперплазии коры надпочечников, которые несколько отличаются по типу течения, а также по клинической картине:

узелковая форма. Является наследственной. Диагностируется обычно у людей в пожилом возрасте и имеет тенденцию к усугублению. На коре парных желез формируются узелки – это характерный признак недуга, который можно выявить при проведении диагностики. Образования могут быть как единичными, так и множественными. Основные симптомы этой формы: пигментация на кожном покрове, судороги в ножных мышцах, слабость, признаки гипертензии и полиурия; диффузная гиперплазия. Данная форма выделяется среди основных тем, что железы сохраняют свою изначальную форму, но на них формируется один или несколько узелков. Выявить и вылечить этот тип недуга у детей и взрослых достаточно сложно. Стандартный метод диагностики патологий почек — УЗИ — не даёт результатов. Выявить изменения в органе можно посредством проведения КТ или МРТ. К основным симптомам относят – возрастание массы тела, слабость во всём теле, повышение показателей АД, повышение оволосения тела (чаще наблюдается у женщин), проявление панических атак; нодулярная форма. Она прогрессирует обычно у детей и подростков. Причиной её проявления врачи считают нарушение функционирования надпочечников, но также допускают, что развиться она может и из-за передозировки глюкокортикоидов. Основные признаки – атрофия мышечной ткани, жировые отложения накапливаются неравномерно, пигментация на коже, проявление сахарного диабета и остеопороза, поражение сердечно-сосудистой и нервной систем. Если симптомы недуга были замечены у детей вовремя, и было проведено полноценное лечение, то в таком случае прогноз благоприятен; врождённая форма. Из всех разновидностей патологии диагностируется чаще всего. Её обнаруживают с частотой – 1 случай на 12 тысяч новорождённых детей. Характерные признаки – снижение АД, сильное обезвоживание, тошнота и вялость, увеличение размеров клитора у девочек и сросшиеся половые губы, у мальчиков пенис увеличен в размерах. гиперплазия коры надпочечников лечение

Симптомы врожденной гиперплазии коры надпочечников у девочек

Симптоматика

Чаще всего у женщин, мужчин и детей прогрессирует стёртая форма патологии, которую сложно диагностировать ввиду отсутствия выраженной симптоматики. Врождённый тип недуга можно определить у ребёнка в первый или же второй год жизни.

К основным симптомам гиперплазии относятся следующие:

увеличение массы тела; показатели артериального давления нестабильны – может наблюдаться как повышение, так и снижение АД; постепенное прогрессирование сахарного диабета; проявление симптомов остеопороза; онемение мышечных структур с последующей их атрофией; характерный симптом недуга у женщин – «луноподобное лицо»; нервные срывы; ухудшение памяти; растяжки и пигментация на кожном покрове; нарушается функционирование органов ЖКТ; снижение иммунного статуса; позывы к выделению урины в ночное время; психозы; сильная жажда; аменорея; бесплодие; высокий рост, который не соответствует возрасту человека; залысины на висках.

Диагностические мероприятия

Для подтверждения диагноза назначаются методы как лабораторной, так и инструментальной диагностики. По их результатам врач сможет назначить наиболее эффективный план лечения. Информативными при гиперплазии коры надпочечников являются такие методики:

томография; биохимия крови; аспирационная пункция; рентгенография; радионуклидное сканирование; МРТ; ИФА.

Лечебные мероприятия

Основа проводимого лечения – назначение пациенту гормональных средств. Пока учёным не удалось определить наиболее эффективную методику терапии. В настоящее время для коррекции такого нарушения применяют дексаметазон, преднизолон и гидрокортизон. При необходимости лекарственные средства можно комбинировать. Подросткам же назначают средства, чтобы у них нормально проявились вторичные половые признаки. Так, мальчикам назначаются андрогены, а девочкам эстрогены.

Иногда прибегают к хирургическому вмешательству. Это необходимо в том случае, если не удаётся дифференцировать гениталии на мужские или женские. Проводят операбельное вмешательство в первые годы жизни.

gastro-help.ru

Врожденная гиперплазия коры надпочечников у детей

Это целая совокупность, заболеваний наследственного характера, в основе развития которых лежит нарушение обмена веществ, связанное с недостаточным действием одного из ферментов, ответственного за синтез гормонов коры надпочечников. Признаки заболевания и сам его характер могут значительно отличаться друг от друга в зависимости от вида пораженного фермента.

Причины развития врожденной гиперплазии коры надпочечников

Как уже упоминалось выше, все формы данного заболевания являются наследственно обусловленными и способны передаваться от родителей ребенку. Наиболее часто в клинике встречаются случаи заболевания, связанные со слишком низкой функциональной активностью фермента 21-гидроксилазы. Такие дети составляют большую часть всех больных. На остальные разновидности приходится не более одной десятой части.

Признаки заболевания врожденной гиперплазии коры надпочечников

Недостаточное содержание фермента 21-гидроксилазы. Данная разновидность патологии может проявляться в двух совершенно различных вариантах. Одни из них проявляются внешне очень ярко, и постановка верного диагноза в этих случаях не вызывает сомнения — к таким формам относят простую и протекающую с потерей солей. Существуют и иные, скрытые формы, которые проявляются спустя какое-то время после рождения ребенка.

Простая форма заболевания выявляется примерно у одной трети всех больных детей. Заболевание начинается еще во время пребывания ребенка в утробе матери. Выявляется сразу после рождения, так как признаки очень характерные. Общая картина характеризуется последствиями избыточного синтеза мужских половых гормонов — андрогенов. У девочек имеется очень большой, чрезмерно развитый клитор, большие половые губы также увеличены и напоминают мошонку, вместо нормальных органов мочеиспускания развивается особое анатомическое образование, которое называют урогенитальным синусом. У мальчиков половые органы нормальной формы и устроены по мужскому типу, но они значительно увеличены в размерах. Характерна более темная окраска кожи таких детей вследствие отложения в ней пигментов.

По мере роста ребенка его физическое развитие (длина и вес тела) значительно опережает таковое у здоровых сверстников. Хрящи, которые входят в состав детского скелета, у этих больных очень рано превращаются в кости, как у взрослых. Половые органы у них также созревают и увеличиваются в размерах очень быстро, причем у мальчиков по строению они всегда остаются нормальными мужскими, в то время как у девочек развиваются так, что все больше становятся похожими на мужские. Однако такое ускоренное половое развитие нельзя назвать истинным, так как функция половых желез (яичек у мальчиков и яичников у девочек) у этих больных находится на очень низком уровне. Тело растет в дальнейшем очень быстро, но, достигнув длины около 1,5 м, рост прекращается, так как, уже указывалось выше, хрящевая ткань, за счет которой происходит рост скелета, у этих детей очень рано окостеневает. Надпочечники таких больных являются очень неустойчивым к воздействию стресса органом, поэтому любая стрессовая ситуация может привести к развитию очень тяжелого состояния, называемого острой надпочечниковой недостаточностью.

Форма заболевания, протекающая с потерей солей — наиболее распространенный вариант патологии, встречающийся более чем у половины больных. Признаки при рождении те же самые, что и при простой форме. Однако болезнь в этом случае протекает более тяжело, и уже в течение первого месяца жизни велика вероятность развития у ребенка острой надпочечниковой недостаточности. Ребенок, несмотря на то что довольно хорошо питается, начинает меньше прибавлять в весе, масса тела неуклонно и очень быстро снижается, ребенок часто срыгивает после еды, его рвет, причем очень сильно, буквально «фонтаном», у него начинается понос, увеличивается количество выделяемой мочи, появляются выраженные признаки потери жидкости: сухость кожи и слизистых оболочек, похудание, западение глазных яблок в орбиты. Нарушается движение крови по мелким сосудам и, как следствие этого, кровоснабжение различных органов, сердцебиение становится частым, при прослушивании сердца его биение слышится в виде глухого звука. Если больному в этот период не оказывать должной помощи, то в возрасте 1—3 месяцев он может погибнуть.

Форма заболевания со скрытыми проявлениями. У новорожденного проявления данного заболевания совершенно отсутствуют. Они появляются лишь в том возрасте, когда начинается половое созревание. Как и при предыдущих формах болезни, признаки ее у мальчиков и девочек значительно отличаются. Девочки начинают очень быстро расти и набирать вес, хрящи их скелета очень быстро заменяются костями. У них появляются некоторые признаки, более характерные для мужского организма: рост волос на лице, выраженное развитие мышечной ткани, менструации начинаются в более раннем возрасте, но это не обычные нормальные месячные — они вызваны избытком мужских половых гормонов. В дальнейшем устанавливается неправильный менструальный цикл и они становятся бесплодными. У мальчиков же никаких признаков заболевания не выявляется. Может быть лишь немного ускорено половое развитие. Но в дальнейшем их половые органы начинают производить все меньшее число сперматозоидов, в итоге также наступает бесплодие.

Недостаточность фермента 11-гидроксилазы. Данный фермент, как и предыдущий, является непосредственным участником синтеза большого количества гормонов, производимых корой надпочечников. Заболевание также заключается в наличии избытка мужских половых гормонов, но в данном случае преобладает действие не самих гормонов, а их предшественников, основными функциями которых является задержка в организме соли, жидкости, развитие повышения артериального давления.

Признаки заболевания складываются из признаков повышенного содержания в организме мужских половых гормонов, которые описаны выше, и развивающегося с детства и не поддающегося обычному лечению повышение артериального давления. Поэтому заболевание существует только лишь в одной форме — гипертензионной (т. е. протекающей с повышением артериального давления). Характерным является частое развитие признаков острой недостаточности надпочечников у детей первого года жизни.

Говоря обо всех формах врожденной недостаточности надпочечников, следует сказать о том, что далеко не всегда можно сразу поставить точный диагноз, так как признаки различных форм заболевания очень схожи между собой. Кроме того, не все из них проявляются сразу после рождения. Поэтому с целью уточнения причины болезни в больнице применяется большое множество современных дополнительных методик обследования. Понятно, что наиболее точной из них является проведение молекулярно-генетического исследования, так как при этом можно выявить непосредственно пораженный ген, а по нему судить и о недостаточности функции того или иного фермента. Очень полезными оказываются биохимические методики, когда в крови и моче больного ребенка выявляют вещества, образующиеся в результате недостатка определенного фермента.

Менее эффективным и более сложным является метод выявления содержания различных минеральных веществ в крови: ионов калия, натрия, хлора. Уровень сахара крови также позволяет косвенно судить о функции надпочечников. Инструментальные методы не могут играть основную роль в диагностике данной группы заболеваний, однако они могут играть роль некоторого дополнения к лабораторным методам, способного лишний раз подтвердить диагноз. Электрокардиограмма позволяет выявить ионные расстройства, рентгенологическое исследование помогает судить о степени окостенения скелета ребенка.

Рассматривая данную патологию относительно новорожденных детей, следует упомянуть возможность выявления заболевания в тот период, когда ребенок находится в утробе матери. Для этого необходимо проведение ряда обследований беременной женщины. На десятой неделе беременности при помощи ультразвукового исследования производят определение пола будущего ребенка и молекулярно-генетическое исследование для выявления хромосомных поломок. На пятнадцатой неделе исследуют содержание гормонов надпочечников в околоплодных водах.

Однако вышеописанные исследования не обязательно делать всем. В них нуждаются лишь беременные, уже имеющие больного ребенка либо являющиеся скрытым носителем поврежденного гена. В качестве профилактического лечения при выявлении у плода отклонений беременной назначают гормоны надпочечников в виде таблеток и инъекций. Это мероприятие способно либо совсем устранить, либо в некоторой степени затормозить развитие мужских половых признаков у плодов женского пола.

Лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников у детей

Основной вид лечения — гормонотерапия, когда в организм искусственным способом вводится недостающий гормон. При этом введение гормона осуществляют в течение суток по частям, в соответствии с тем, как бы он выделялся железами, будь ребенок здоровым. Характер лечения также значительно отличается при простом течении заболевания и при развитии острой надпочечниковой недостаточности. Если в ходе лечения физическое и половое развитие ребенка возвращается к нормальным показателям, скорость окостенения скелета замедляется, нормализуются все лабораторные показатели, то лечение следует считать правильным и эффективным. В случае стресса дозу гормонов повышают.

Более сложная ситуация создается у девочек в связи с неправильным строением половых органов. В данных случаях может помочь только хирургическое лечение, которое лучше всего произвести в возрасте 3—4 лет.

Прогноз. Для жизни прогноз благоприятен всегда, когда заболевание течет без осложнений. Если при этом еще и проводить правильное и своевременное лечение, то в дальнейшем ребенок растет и развивается вполне нормально. При гипертензионной форме повышенное давление представляет собой угрозу для жизни, так как при этом в любой момент может произойти кровоизлияние в головной мозг. При форме заболевания с потерей солей прогноз также не очень благоприятен ввиду высокого риска развития острой недостаточности надпочечников. Ситуация меняется к лучшему в том случае, когда ребенок получает адекватное лечение и при этом доживает до 1 года.

alharaca.net


Смотрите также